三级肿瘤医院评审标准（2011年版）实施细则

为全面推进深化医药卫生体制改革
，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理

，不断提高医疗质量
，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务
，提高医疗行业整体服务水平与服务能力
，满足人民群众多层次的医疗服务需求

，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，卫生部印发了《三级肿瘤医院评审标准（2011年版）》（卫医管发[2011]79号）。为进一步解读评审标准，为卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考
，医院开展自我监管与质量改进提供依据
，制定本细则。

  

一
、本细则适用范围

《三级肿瘤医院评审标准（2011年版）实施细则》适用于三级肿瘤医院及其它开展肿瘤诊疗的医院，其余各级各类医院可参照使用。

本细则共设置7章71节377条标准与监测指标
。

第一章至第六章共65节340条571款标准
，用于对三级肿瘤医院实地评审
，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”
，共32项。

第七章共6节37条监测指标，用于对三级肿瘤医院的医院运行
、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价
。

  

二、细则的项目分类

（一）基本条款

适用于所有三级肿瘤医院。

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1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、设备配臵、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准；病理、医学影像（含放射
、超声

、核医学及PET-CT等）、检验专业等肿瘤相关专业技术水平与质量处于本省（自治区
、直辖市）前列
。

 

1.1.4.1 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。

  

【C】 

1. 医技科室设置
、人员编制
、设备配置符合省级卫生行政部门关于三肿瘤合医院标准
。 

2. 医技科室至少设有药剂科、检验科
、放射科、麻醉科
、手术室、病理科、输

血科、核医学科
、影像诊断科
、消毒供应室、病案室
、营养科和相应的临床功

能检查室
。

3. 配置乙类设备，如：

（1）X线电子计数机断层扫描装臵（CT）

。 

（2）医用磁共振成像设备（MRI）。 

（3）800毫安以上数字减影血管照影X线机（DSA）
。

（4）单光子发射型电子计数机断层扫描仪（SPECT、SPECT-CT）
。

（5）医用电子直线加速器（LA）。

（6）全自动生化检测仪。 

（7）全自动免疫检测仪
。

（8）热疗。

（9）射频治疗。

4. 工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于1%
。

5. 临床营养师不少于2人。

 

【B】 符合“C”，并 

1. 医技科室主任具有正高职称＞70%。

2. 医技科室实验室项目完全达到集中设臵
、统一管理
、资源共享
。

3. 定期开展上述乙类设备的使用效率和效果分析。

4. 有省级卫生行政部门批准的省级临床质控中心或重点专科
。

 

【A】 符合“B”，并

1. 医技科室主任具有正高职称＞90%
。

2. 有卫生部批准的国家级临床质控中心或重点专科。